СХЕМА ИСТОРИИ

СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.1. Фамилия, имя, отчество

1.2. Возраст

1.3. Пол

1.4. Национальность

1.5. Образование

1.6. Место работы, профессия

1.7. Домашний адрес

1.8. Дата поступления в клинику

1.9. Диагноз направившего учреждения

1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные) , их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записывать в истории болезни не следует.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.

При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сырая, сухая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли он от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько папирос или сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, гипертонической болезни, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно ил болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Участие в военных действиях, ранения, контузии (для мужчин).

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев и сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный (бледно-розовый), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм).

Наличие сыпи и её характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы.

Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Сухость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти их форма и ломкость.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Выпадение волос (указать где), ломкость, поседение, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости, цвет кожных покровов над ними и температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые; величина их, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с коже, между собой, с последующими тканями. Состояние кожи над ними (изменения цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития мышечной системы (нормальная, слабая), атрофия или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сила, наличие болезненности мышц (каких), дрожание.

Костная система: осмотр головы (форма, размеры), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании. Наличие «барабанных пальцев». Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник.

Суставы: форма, активная и пассивная подвижность, болезненность при движении, крепитация (хруст), цвет кожных покровов в области суставов, кожная температура над ними, опухание их.

Температура тела. Тип лихорадки.

Система органов дыхания

Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых).

Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная или безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки – нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, «куриная», «грудь сапожника». Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие ассимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскусии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыханий: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыханий: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими – ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук «треснувшего горошка», указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Дамуазо и др.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов – везикулярное дыхание, ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне- или крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца, «сердечный горб».

Верхушечный толчок: локализация, сила, распространенность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пальпация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый и покой линии). Определение систолического и диастолического дрожания («кошачье мурлыканье» ;). Ретростернальная пальпация аорты. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Перкуссия сосудистого пучка (во втором межреберье), его ширина. Длинник и поперечник сердца по М.Г. Курлову.

Аускультация. Тоны сердца: их характеристиа, сила (ослабление, усиление, хлопающий первый тон на верхушке). Частота (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия), наличие раздвоения и расщепления тонов и акцент 2 тона (на аорте, легочной артерии). Шумы сердца: определение фазности кардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шумов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного (лежа, стоя, на левом боку). Усиление систолического шума на аорте при поднятых вверх руках (симптом Куковерова-Сиротинина).

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов («пляска каротид», состояние вен, пульсация вен).

Пульс: количество ударов в одну минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий, извилистость.

Артериальное давление (максимальное и минимальное) на плечевых артериях, при необходимости и на бедренных.

Система органов пищеварения

Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, ацетона, алкоголя, мочевины и пр.)

Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, молочница и пр.

Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях.

Зубы: есть ли кариозные, шатающиеся, указать, какие зубы отсутствуют, вставные зубы.

Язык: величина, цвет, лакированный, «бархатный», влажный, сухой, налеты.

Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: величина их, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.

Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, дефекты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота. Величина, форма («лягушачий живот», втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметричность. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе венозных анастомозов («голова медузы» ;), послеоперационные рубцы, пигментация после грелок. Наличие грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем положении больного:

А) поверхностная (ориентировочная пальпация) – выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, определяется наличие асцита, состояние паховых и бедренных колец. Определение локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (синдром Менделя);

Б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отдела толстого кишечника, большой и малой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикулярных болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Абраженова), симптомов (Ровзинга, Ситковского, Блюмберга-Щеткина);

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция органа, наличие бугристости, вдавливания. Болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье). Перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).

Перкуссия живота: перкуссия производится в разных положениях больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках). Выявление локальных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах.

Аускультация: определение аускультативным и пальпаторноаускультативным методами нижней границы желудка. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.

Исследование селезенки: пальпация (определение края селезенки, её консистенция, болезненность, подвижность), границы селезенки (верхняя, нижняя, задняя и передняя), определить длинник и поперечник селезенки по Курлову.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, припухлость почечной области.

Пальпация почек в положении по Образцову (бимануально) и стоя по (Боткину). Определение величины почек, смещаемость, положение, их консистенция, болезненность. Поколачивание поясничной области, симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь).

Половая система: молочные железы у женщин – степень развития, наличие рубцов, опухолей, мастопатий, у мужчин наличие гинекомастии.

Пальпация низа живота, матки и её придатков.

Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.

Нервная система

Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.

Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА

1. Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).

При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом – любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса – неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.

Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:

- в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких – процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» – поражение желудка и т.д.);

- в системе (кровоточивость – патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции – патология иммунитета и т.д.);

- в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).

2. Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) – 2 этап диагностики.

После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):

- воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),

- дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),

- опухолевый (онкологический, в первую очередь),

- сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),

- врожденный (генетически детерминированный и врожденный),

- функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)

При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз – сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.

На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)

3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).