…

Любовь, а что это такое ? Это наверно шизофрения последней стадии. Хотя у меня она и без любви есть.

Р. Шейдер

I. Общие сведения

В последние сто лет большое внимание уделялось описанию шизофрении и ее классификации - будь то в качестве отдельного заболевания или группы расстройств. В результате сформировались современные, достаточно общепринятые представления о клинической картине и диагностических критериях шизофрении. Благодаря этому в большинстве случаев диагноз шизофрении не вызывает сомнений. Тем не менее у некоторых больных он оказывается спорным, и им иногда ставят другие диагнозы - пограничной или шизотипической психопатии (см. гл. 24), паранойи (см. гл. 3, IV.А), МДП (см. гл. 23), латентной, неврозоподобной или психопатоподобной шизофрении и даже психотической формы депрессии. Это связано отчасти с тем, что этиология и патогенез шизофрении остаются неясными. Многие считали ее "функциональным" расстройством (обусловленным межличностными, социальными или внутренними конфликтами), и эта точка зрения привела как к пренебрежению патофизиологическими исследованиями, так и к путанице в нозологической классификации и лечении. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью и разными провоцирующими факторами - в том числе внутриутробными (например, гриппом, перенесенным матерью во время беременности) и перинатальными.

II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении

Распространенность шизофрении составляет 0,8-1,9%; среди мужчин и женщин она примерно одинакова, хотя одни отмечают несколько большую распространенность у мужчин, а другие - у женщин. У мужчин первый приступ чаще наблюдается около 20 лет, к 30 годам у большинства больных имеются явные признаки заболевания, а в раннем подростковом возрасте при ретроспективном исследовании можно выявить черты агрессивности и асоциальности. У женщин первый приступ чаще возникает около 25 лет.

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40-50%, если болен один из них - 5%. У родственников больных шизофренией первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников третьей степени родства (двоюродных братьев и сестер), у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди населения в целом. Риск же заболевания для родственников второй степени родства занимает промежуточное положение между этими двумя группами. В 70-80-е годы в Дании было проведено исследование распространенности шизофрении у приемных детей (больных и здоровых) и их родственников. Частота шизофрении среди родственников первой степени родства больных детей, живущих с приемными родителями, была выше, чем среди родственников здоровых детей. Среди же детей здоровых биологических родителей частота заболевания не была повышенной даже в том случае, если шизофренией страдал один из приемных родителей. Все это говорит о важной роли генетических факторов в этиологии шизофрении. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но чаще - в юношеском или раннем взрослом возрасте, когда начинается самостоятельная жизнь. Лишившись опеки, человек с наследственной предрасположенностью может не вынести жизненных трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения.

Вопросы этиологии и патогенеза шизофрении сложны, и мы коснемся их лишь вкратце. При МРТ, позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной томографии никаких постоянных, типичных изменений нет. В то же время у больных шизофренией чаще выявляются расширение борозд и желудочков мозга, понижение интенсивности обмена в лобной доле, уменьшение количества серого вещества в левой височной доле и атрофия червя мозжечка. Изменения в лобной доле коррелируют с негативной симптоматикой и шизофреническим дефектом. Недавно было показано, что снижение количества серого вещества в задних отделах левой верхней височной доли коррелирует со степенью дезорганизации мышления (по данным аутопсий 15 мужчин-правшей, болевших шизофренией и получавших нейролептики).

В шизофренической симптоматике важнейшую, если не причинную, роль играют нарушения дофаминергической передачи. Мезолимбические и мезокортикальные дофаминергические пути начинаются от вентральной области покрышки среднего мозга и идут соответственно к структурам лимбической системы (миндалевидному телу, грушевидной коре, латеральным ядрам септальной области, прилегающему ядру) и к префронтальной и лобной коре и септо-гиппокампальной области. На нейронах этих путей располагаются постсинаптические D2- и D3-рецепторы, играющие, видимо, важную роль в поведении. Все известные нейролептики являются блокаторами данных рецепторов. Обнаружена сильная корреляция между степенью блокады D3-рецепторов (расположенных в лимбической области) и активностью типичных нейролептиков (хлорпромазин, галоперидол). Атипичный нейролептик клозапин обладает высоким сродством к D4-рецепторам (см. гл. 27, п. VI.Б.1.б.1). Более тонкие подробности действия нейролептиков на различные дофаминовые рецепторы пока не установлены из-за того, что активация дофаминовых рецепторов в разных областях головного мозга приводит к разным эффектам и, кроме того, эти рецепторы могут быть как пре-, так и постсинаптическими. Так, активация D2-рецепторов стриатума приводит к торможению освобождения ацетилхолина. Активация этих же рецепторов на окончаниях дофаминергических нервных волокон приводит к угнетению синтеза и высвобождения дофамина и снижению частоты пропускаемой импульсации. Экспериментальные стимуляторы дофаминовых пресинаптических рецепторов могут активировать и постсинаптические рецепторы, но только после их сенситизации. В черной субстанции классические нейролептики действуют как на пре-, так и на постсинаптические D2-рецепторы, вызывая снижение частоты импульсации. Клозапин оказывает значительно меньшее действие на эти же нейроны. Видимо, антипсихотический эффект в значительной степени обусловлен блокадой D2, - D3- и D4-рецепторов мезокортикальных путей. Клозапин же, напротив, может усиливать дофаминергическую активность нейронов префронтальной коры. Возможно, этим и объясняется его положительный эффект при негативной симптоматике, частично обусловленной, по некоторым данным, сниженной дофаминергической активностью в этой области. Видимо, экспериментальные стимуляторы пресинаптических рецепторов также уменьшают негативные симптомы. В то же время опыт применения клозапина позволяет предположить, что по крайней мере в некоторых случаях уменьшение негативных симптомов обусловлено блокадой 5-HT2-рецепторов.

III. Клиническая картина и диагностика шизофрении

В 1896 г. Э. Крепелин, обобщив наблюдения Мореля, Геккера и Кальбаума выделил "раннее слабоумие" (dementia praecox) как отдельную нозологическую единицу. Он считал, что это заболевание обусловлено нарушением внутренних психических взаимосвязей, приводящим к расстройству эмоциональной и волевой сферы. В 1911 г. Э. Блейлер предложил название "шизофрения" (от греч. schizo - расщепляю, phren - ум), подчеркивающее расщепление психики (мышления, чувств и взаимосвязей с внешним миром) как главную особенность всех клинических форм данного заболевания. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре "А"): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти четыре критерия в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами - алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть "А"). Многие считают эти все симптомы основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV). Некоторые же придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков (так, если больной на вопрос: "Где сидит кот?" - отвечает: "Под землей", то это может быть обусловлено не нарушением ассоциаций, а тем, что слово "кот" было ошибочно воспринято или трактовано как "крот").

В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил одиннадцать так называемых симптомов первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания. Однако в последующем специфичность этих симптомов была поставлена под сомнение (они встречаются при МДП). В то же время представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп (см. табл. 27.1).

В 1958 г. К. Конрад подробно описал течение и стадии шизофрении (см. табл. 27.2). Исследованное им постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но благодаря взглядам Конрада психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжелому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. В настоящее время для дифференциального диагноза между шизофренией и аффективными и экзогенными (например, интоксикационными) психозами учитывают как симптоматику, так и течение заболевания. На этом основаны, например, критерии DSM-IV.

Важно помнить, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания. Диагностика различна при остром состоянии и при ремиссии. Такие факторы, как прием наркотиков, с одной стороны, могут быть причиной психотических приступов, с другой - видоизменять проявления шизофрении. При диагностике необходимо учитывать, как менялись эмоциональная сфера, поведение, восприятие и мышление; большое значение имеют также социальный статус и культурные особенности (например, принадлежность к оккультным сектам существенно влияет на проявления заболевания).

А. Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV приведены в табл. 27.3. При описании шизофрении мы опирались также на МКБ-10 и собственный клинический опыт. Шизофрения - это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего вышеописанные негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (чаще всего бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (чаще всего слуховым псевдогаллюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия). Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет.

Ведущее нарушение при шизофрении - это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Типичные расстройства мышления следующие.

• Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.
• Неологизмы, новый, собственный язык.
• Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ).
• Аутистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению.
• Мутизм.
• Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто - при хронических формах).
• Собственная логика.
• Трудности в обобщении и понимании сходства и различия.
• Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.
• Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.

Б. При шизоаффективном психозе бред, галлюцинации и расстройства мышления сочетаются с приподнятым или подавленным настроением. Ранее таким больным часто ставили диагноз атипичного психоза, МДП или начальной формы шизофрении. Леонгард отмечал, что со временем фазное течение шизоаффективного психоза может переходить в хроническое с неполными ремиссиями между приступами. Он считал, что это заболевание является отдельной формой эндогенного психоза и не относится ни к шизофрении, ни к МДП. Согласно противоположной точке зрения, при шизоаффективном психозе имеются в различной степени выраженные проявления и МДП, и шизофрении, обусловленные генетически. Действительно, при тщательном анализе становится ясно, что больные шизоаффективным психозом представляют собой довольно неоднородную группу, а в семейном анамнезе у них отмечается повышенная частота монополярной депрессии, МДП и иногда - шизофрении и шизоаффективного психоза. У родственников первой степени родства повышена частота алкоголизма.

При выраженном депрессивном компоненте ставится диагноз депрессивного типа шизоаффективного психоза. В этом случае дифференциальный диагноз проводят с психотической формой депрессии; для нее характерен ипохондрический бред ("мой желудок гниет") или бред вины, а первый приступ чаще развивается после 40 лет (при шизоаффективном психозе - обычно раньше). Биполярный тип дифференцируют с МДП (см. гл. 23). При шизоаффективном психозе нарушения мышления более типичны для шизофрении (закупорки мышления, нелогичность, размытость мышления), чем для мании (скачка мыслей, многословие). Для мании с психотическими проявлениями характерна склонность к юмору, часто неуместному. Больные с шизоаффективным психозом отличаются от больных с МДП большей странностью поведения. Иногда шизоаффективный психоз приходится дифференцировать с гебефренической (в DSM-IV - дезорганизованной) шизофренией, для которой характерны дурашливость и кривлянье; ее течение чаще бывает хроническим. Шизоаффективный психоз обычно протекает приступообразно; исход каждого приступа обычно хороший.

В. Шизофреноподобный психоз. Данный термин был предложен в 1939 г. Г. Лангфельдтом, который относил к шизофреноподобным психозам острые реактивные психозы у психически здоровых людей. В настоящее время, согласно DSM-IV, этот диагноз ставится, если приступ кратковременный (от 1 до 6 мес, включая продромальные и остаточные явления), а проявления шизофрении стертые (в частности, нет выраженной социальной дезадаптации). В DSM-IV рекомендуется использовать следующие уточнения.

1. Диагноз - предварительный. Это уточнение используется, когда диагноз шизофреноподобного психоза вероятен, но от начала заболевания прошло слишком мало времени, чтобы оценить, закончится ли оно за 6 мес. Если за этот срок не наступает выздоровление, диагноз меняют на шизофрению.

2. Форма с хорошими прогностическими признаками. Необходимо наличие не менее двух из следующих признаков.

а. Время от первых проявлений до явной психотической симптоматики не превышает 1 мес (более быстрое начало и короткий продромальный период).

б. На высоте психоза имеются растерянность и спутанность сознания.

в. До приступа существенных нарушений в учебе, работе и социальной адаптации не было.

г. Нет аффективной тупости.

3. Форма без хороших прогностических признаков.

Г. Кратковременный реактивный психоз (в DSM-IV - кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длится от 24 ч до 1 мес и заканчивается полным восстановлением. Как и в случае шизофреноподобного психоза, может использоваться уточнение "диагноз - предварительный". Необходимо исключить психозы, вторичные по отношению к соматическим заболеваниям и связанные с приемом лекарственных или наркотических средств, а также аффективные расстройства и шизофрению; кроме того, следует выяснить, не связаны ли странности поведения с культурными особенностями. Должен присутствовать по меньшей мере один из следующих четырех признаков: бред, галлюцинации, дезорганизация речи и грубое нарушение поведения либо кататония.

Д. Помимо шизоаффективного психоза, возможны и иные варианты сочетания шизофрении и депрессии. Кроме того, сходные с депрессией состояния могут быть вызваны лечением.

1. В стадии восстановления после приступа шизофрении может возникать постшизофреническая депрессия. Обычно она обусловлена осознанием происшедшего, но возможна и смена параноидных мыслей на депрессивные: представление о том, что "меня ненавидят", превращается в "я сам себя ненавижу".

2. Возможно сочетание шизофрении с депрессией как двух самостоятельных заболеваний. Так, у больного шизофренией вполне может развиться депрессия в связи со смертью близкого человека, причем проявления шизофрении при этом могут и не усугубиться. Если депрессия возникла на фоне приступа шизофрении, то иногда эффективно добавить к нейролептикам антидепрессанты. Депрессия может также предшествовать приступам шизофрении. Иногда в таких случаях бывает достаточно антидепрессантов, но без нейролептиков приступ все же обычно развивается.

3. Неврастения чаще возникает при хроническом течении шизофрении или на фоне остаточной шизофрении. Она проявляется депрессивным настроением, нежеланием возобновлять активный образ жизни. Иногда она бывает ятрогенной, возникая в результате длительной госпитализации и неправильных мер по реабилитации и социальной адаптации. Одна из частых врачебных ошибок, приводящих к неврастении, - это авторитарная тактика ведения ("врачу виднее"). Есть также мнение, что неврастения - обязательная фаза процесса восстановления психической целостности.

4. Иногда заторможенность и другие признаки депрессии могут быть обусловлены передозировкой нейролептиков. Снижение дозы приводит к улучшению.

5. Нейролептики могут вызывать лекарственный паркинсонизм, проявляющийся психомоторной заторможенностью и иными внешними признаками депрессии. В сомнительных случаях полезно пробное назначение антипаркинсонических средств.

IV. Дифференциальный диагноз

Шизофрения все еще отчасти диагностируется методом исключения. Симптомы, характерные для шизофрении, могут возникать при множестве состояний, при которых нарушается деятельность ЦНС, и все эти состояния здесь рассмотреть невозможно. Некоторые из них приведены в табл. 27.4.

Главное в дифференциальной диагностике - тщательный анамнез (включая семейный) и общее обследование с необходимым лабораторным исследованием. Важны данные о приеме лекарственных и наркотических средств и воздействии токсических средств, о наличии наследственных заболеваний, а также объективные признаки неврологических и системных заболеваний.

V. Течение и прогноз

Главным признаком, по которому Крепелин различал МДП и "раннее слабоумие", был исход. "Раннее слабоумие", как считал Крепелин, лишь изредка заканчивается выздоровлением. Правда, в своем учебнике по психиатрии, вышедшем в 1910 г., Крепелин все же отметил, что имеются данные о выздоровлении в 13% случаев, но одновременно он сослался на множество современных ему исследований, в которых подтверждалось неуклонное прогрессирование болезни с углублением психического дефекта.

Из представлений Э. Блейлера о шизофрении как группе заболеваний следовало, что течение, исход и прогноз при шизофрении могут быть разными. В то же время Блейлер отмечал, что, несмотря на периоды ремиссии и обратного развития, шизофрения, вероятно, никогда не проходит окончательно. Лангфельдт предлагал классифицировать шизофрении в зависимости от исхода. Он выделял ядерную, или истинную, шизофрению, при которой прогноз неблагоприятный, и шизофреноподобные психозы, отличающиеся как благоприятным прогнозом, так и особенностями клинической картины и течения (острое начало, хорошее состояние психических функций до приступа, симптомы депрессии). Данные Сейкеля о выздоровлении 88% больных шизофренией Лангфельдт считал результатом диагностической ошибки, при которой к группе больных шизофренией относили больных с реактивными психозами, обычно проходящими самостоятельно. Эту точку зрения разделяли многие; так, Стефенс писал, что "шизофрения с благоприятным прогнозом - это не легкая форма шизофрении, а другое заболевание".

Течение и исход шизофрении должны рассматриваться с точки зрения не только явной психической патологии, но также социальной адаптации - работоспособности, межличностных взаимоотношений, независимости и самооценки. Лучше всего исход заболевания рассматривать как процесс, а не состояние в некий момент времени. Так, М. Блейлер, основываясь на исследовании 1941 г., в котором участвовало 500 больных, выделил семь возможных вариантов течения и исхода шизофрении: 1 - острое начало с последующим тяжелым хроническим психозом; 2 - постепенное начало с медленным развитием тяжелого хронического психоза; 3 - острое начало с последующим легким хроническим психозом; 4 - постепенное начало с медленным развитием легкого хронического психоза; 5 - несколько приступов с острым началом с последующим тяжелым хроническим психозом; 6 - несколько приступов с острым началом с последующим легким хроническим психозом; 7 - один или несколько приступов с последующим выздоровлением. Первые четыре варианта относятся к непрерывному типу течения, остальные три - к приступообразному. Проследив этих больных в течение 23 лет, М. Блейлер пришел к выводу, что к данным 7 вариантам относится 90% всех случаев шизофрении. В то же время возможны и другие варианты (например, с постепенным началом и последующим выздоровлением, хронический психоз с последующими острыми приступами и т. д.).

В 1942 г. М. Блейлер начал набирать новую группу, включившую более 200 больных. Через 26 лет, то есть более чем через 10 лет после введения в практику эффективных нейролептиков, он описал результаты их 23-летнего наблюдения. Оказалось, что вариант острого начала с последующим тяжелым хроническим психозом практически исчез, хронических психозов стало больше, а тяжелых хронических психозов - меньше. В то же время в своем исследовании М. Блейлер указывал, что, хотя "…острая форма шизофрении сегодня лечится, этого нельзя сказать о большинстве хронических форм. Процент вариантов с постепенным началом и последующим медленным развитием тяжелого хронического психоза практически не изменился за последние 25 лет… Разочаровывает также то, что не удается добиться выздоровления более чем в 30% всех случаев".

В середине 50-х годов, то есть до начала широкого применения эффективных нейролептиков, О. Арнольд описал результаты наблюдений 500 больных шизофренией в течение 3-30 лет. По его данным, у 15,6% отмечалось приступообразное течение с полным восстановлением после приступов; у 4% - приступообразное течение с переходом в шубообразное (восстановление неполное, каждый новый приступ сопровождается новой симптоматикой); у 0,4% - приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 3,4% - приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 9,6% - шубообразное течение с остаточной симптоматикой; у 3,6% - шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 14% - шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 7,2% - непрерывно прогрессирующее течение; у 38% - непрерывно прогрессирующее течение с последующими обострениями; у 6,6% - смешанный тип течения. Важный вывод из этого исследования заключался в том, что лишь 16% больных выздоравливали, а у 67% наблюдалось хроническое или прогрессирующее течение, прогноз при котором без лечения нейролептиками обычно неблагоприятный.

Многие пытались выявить анамнестические и клинические признаки благоприятного течения шизофрении, не зависящие от лечения (см. табл. 27.5). Оказалось, однако, что легче предсказать неблагоприятный прогноз, чем благоприятный.

Крайне сложен вопрос о полном излечении шизофрении. Мы знаем, что сахарный диабет пока неизлечим, несмотря на прекрасные результаты заместительной терапии, и точно также язва желудка может зарубцеваться, но предрасположенность к повышенной кислотности и инфекция Helicobacter pylori сохраняются. Шизофрения - это не только симптомокомплекс, но и скрытая предрасположенность. Так можно ли устранить ее окончательно с помощью современных средств? Является ли ремиссия только приостановкой болезни или же ее обратным развитием (как предполагал Э. Блейлер) ? Могут ли какие-либо факторы спровоцировать приступ даже на фоне устойчивого излечения? Наконец, можно ли ставить диагноз шизофрении при стойкой ремиссии? К сожалению, ответа на эти вопросы пока нет.

VI. Лечение шизофрении

А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к отрицательным последствиям. Эти последствия были подробно описаны английским врачом Дж. Уингом и американским врачом Ю. Гофманом. Сегодня же, в связи с общей тенденцией к снижению затрат на лечение, наблюдается другая крайность - госпитализация бывает слишком короткой, и ее положительный эффект не достигается. Многих же вообще не госпитализируют, и они пополняют армию бездомных.

1. Показания (см. табл. 27.6). Появление симптомов шизофрении само по себе не является показанием для госпитализации. Если обеспечена достаточная социальная поддержка, а психическое состояние больного не угрожает ему самому или окружающим, всегда лучше попытаться лечить его амбулаторно. При этом сохраняется привычная система социальных связей и помощи. Изучение причин госпитализации показывает, что часто ее можно было бы избежать при наличии достаточной поддержки со стороны семьи и общества.

Если же больной опасен сам для себя или для окружающих, то, несмотря на все соображения об экономичности лечения, необходима госпитализация. Мысли о самоубийстве или убийстве у больных шизофренией особенно опасны (см. гл. 17). В состоянии острого психоза трезвая оценка мыслей и желаний и контроль над побуждениями утрачивается, особенно при наличии императивных псевдогаллюцинаций. Опасные побуждения усугубляются из-за бредовых идей, особенно при бреде преследования. В то же время к тем раздражителям, которые у здорового человека вызывают защитные, а порой и агрессивные реакции, больные шизофренией могут оставаться равнодушными.

Сознание при шизофрении обычно ясное, однако иногда наблюдается растерянность или выраженная дезориентация. В этих случаях, а также при резкой тревожности способность к самообслуживанию утрачивается, и тогда также необходима госпитализация. Для оценки этой способности важно выяснить, может ли больной планировать и выполнять распорядок дня, спит ли он по ночам.

Иногда приходится прибегать к временной госпитализации по социальным показаниям. Это может понадобиться, например, если дома больному не может быть уделено достаточное внимание (заболел кто-то из родных, в семье родился ребенок) или же для того, чтобы уберечь его от агрессии со стороны окружающих. В таких случаях врачи психиатрического стационара могут оказать большую помощь больному, а тем самым - и его семье, и существенно повлиять на его социальную адаптацию.

2. Пребывание в стационаре. После того как решение о госпитализации принято, больному необходимо четко объяснить ее причины. Надо использовать малейшую возможность для того, чтобы добиться согласия больного на госпитализацию. Иногда этого достичь не удается из-за выраженных психических расстройств, но все же в большинстве случаев твердая уверенность врача в пользе временной госпитализации дает благоприятный психологический эффект. В стационаре же многие больные испытывают облегчение - они чувствуют себя в безопасности, в том числе и от собственных неконтролируемых действий.

Очередной приступ шизофрении часто бывает спровоцирован внешними обстоятельствами - постоянным действием стрессовых или возбуждающих факторов, доступностью наркотических средств. В таких ситуациях госпитализация может на время вывести больного из психотравмирующей ситуации, а иногда и прервать порочный круг, при котором неправильные социальные взаимоотношения и болезнь усугубляют друг друга. В идеальном случае госпитализация должна помочь больному восстановить нормальные, уважительные, дружественные отношения с окружающими.

В стационаре необходимо обеспечить больному максимально возможную свободу передвижения. В то же время должны быть сформулированы и вывешены четкие правила поведения, касающиеся курения, выхода из отделения, посещений и личных вещей.

Особая сложность ведения психиатрических больных заключается в агрессивном или неадекватном половом поведении. Раздражители, способные вызвать агрессивные или сексуальные чувства (например, телепередачи), должны быть сведены к минимуму. Необходимо помнить, что агрессивное поведение чаще бывает обусловлено реакцией на чрезмерные ограничения или провоцирующие действия персонала или других больных, чем императивными псевдогаллюцинациями. Говорить с больным надо недвусмысленно и кратко, так как подробные или уклончивые объяснения могут спровоцировать тревогу, растерянность и злобу. Если на больного невозможно повлиять словами, иногда приходится прибегать к фиксации или изоляции (см. гл. 7 и гл. 8), хотя в идеале агрессивное поведение должно подавляться применением нейролептиков.

Нередко больные отказываются от пищи и лечения. Недопустимо, чтобы такие действия наносили вред больному, и это необходимо объяснить как ему самому, так и членам его семьи. При необходимости используют в/в введение жидкостей и искусственное питание (соблюдая при этом соответствующие юридические нормы). Принудительное лечение показано и при тяжелых острых психических расстройствах, выраженной агрессии или суицидальных намерениях. При отказе от приема препаратов прибегают к в/м введению или даже к электросудорожной терапии (см. гл. 15). Обычно больные вскоре сами начинают принимать препараты внутрь.

Любые принудительные действия должны быть твердыми, но ни в коем случае не карательными. Твердость в обращении с больными должна сочетаться с сочувствием и стремлением понять их мысли, тревоги и опасения.

Раньше во время пребывания больного в стационаре психиатр мог полнее оценить его состояние и лучше подобрать дозу нейролептиков. Теперь же, когда сроки госпитализации сократились, подбор дозы продолжается и на амбулаторном этапе; к сожалению, некоторые больные и после выписки продолжают принимать слишком высокие дозы, которые были необходимы лишь в остром состоянии.

Поскольку длительность госпитализации обычно составляет 7-21 сут, мероприятия по социальной реабилитации проводят в стационаре редко.

3. Выписка и переход к амбулаторному лечению должны быть тщательно продуманы. Преждевременная выписка без должной подготовки больного к жизни в обществе может осложнить или сделать невозможной дальнейшую социальную реабилитацию. Это особенно важно в случае очередного приступа у хронического больного и для тех, кто за время пребывания в стационаре потерял связи с родными и друзьями. Некоторые показания к выписке приведены в табл. 27.7.

Б. Медикаментозное лечение. Нейролептики (антипсихотические средства, большие транквилизаторы) применяются для лечения и профилактики приступов шизофрении около 40 лет, и за это время их эффективность была убедительно доказана. Они устраняют или ослабляют расстройства мышления, тревожность, бред, галлюцинации и многие другие проявления шизофрении; в то же время они не всегда бывают эффективными в отношении негативных симптомов (апатия, аутизм и др.).

1. Выбор препарата

а. Общие принципы. Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение составляет клозапин (см. гл. 27, п. VI.Б.1.б.1), который может быть эффективен при устойчивости к типичным нейролептикам или их непереносимости. Выбор нейролептика зависит от его главных и второстепенных фармакологических свойств, побочных эффектов, токсичности, а также от того, насколько знаком с тем или иным препаратом врач и применял ли его ранее больной. Практика показывает, что для одних больных лучше одни средства, а для других - другие, но подобрать наилучший препарат можно только эмпирически. При выборе нейролептика следует руководствоваться правилом "лечить не болезнь, а больного". Так, хлорпромазин может быть полезен при возбуждении или бессоннице благодаря снотворному действию, но противопоказан у пожилых и при дегидратации из-за гипотензивного действия.

Важно выяснить, какие средства больной принимал ранее, была ли аллергия, какие препараты больной считает подходящими, а какие плохо переносились из-за побочных эффектов. Это не только дает важную информацию, но и помогает наладить с больным доверительные отношения и обеспечить его активное участие в лечении.

Наконец, у каждого врача есть "любимые" препараты. Нейролептиков сегодня выпускается множество, и вряд ли возможно иметь одинаковый опыт применения их всех. Поэтому мы рекомендуем выбрать один-два препарата каждой группы (см. табл. 27.8) и подробно их изучить.

б. Атипичные нейролептики

1) Дибензодиазепиновый препарат клозапин - первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики. Более чем у половины больных, нечувствительных к типичным нейролептикам (5-25% всех случаев), и примерно у половины больных с непереносимостью этих препаратов в связи с выраженными экстрапирамидными расстройствами (5-20% всех случаев) клозапин вызывает значительное улучшение. Кроме того, в 20% случаев клозапин эффективен при хроническом течении шизофрении. Несмотря на то что он рекомендован FDA как средство для лечения устойчивых форм шизофрении, он также эффективен и при других формах этого заболевания и при психозах, вызванных леводофой или бромокриптином (антипаркинсоническими средствами). Механизм действия клозапина до конца не ясен, но известно, что он блокирует D1-, D2-, D3- и D4-рецепторы, а также 5-HT2- и 5-HT1с-рецепторы. Он обладает в 3 раза большим сродством к D2-рецепторам лимбических структур, чем к D2-рецепторам стриатума. В отличие от других блокаторов D2-рецепторов, клозапин вызывает лишь преходящее повышение концентрации пролактина в сыворотке, обусловленное кратковременным усилением обмена дофамина в нейронах тубероинфундибулярной области. Есть еще только один нейролептик, усиливающий обмен дофамина, - это тиоридазин; он вызывает более длительное повышение уровня пролактина. Для достижения максимального терапевтического эффекта клозапина может понадобиться 6 мес. При подборе дозы можно ориентироваться на концентрацию клозапина в сыворотке (по предварительным данным, терапевтическая концентрация составляет 375-450 нг/мл).

Клозапин вызывает седативный эффект, ортостатическую гипотонию и слюнотечение. Самым опасный побочный эффект - это агранулоцитоз. Он наблюдается у 1-2% больных, чаще всего у евреев-ашкенази, пожилых женщин и у лиц, родившихся в Финляндии. По-видимому, клозапин не вызывает поздние нейролептические гиперкинезы, хотя описаны несколько случаев этого осложнения у больных, ранее получавших другие нейролептики. Возможны эпилептические припадки, в основном при дозах выше 600 мг/